Синдром подразненого кишківника — симптоми, діагностика, лікування, дієта
Синдром подразненого кишечника — як лікувати, симптоми захворювання, дієтичні рекомендації
Віра Хорунжа, лікар-терапевт, дієтолог
Сьогодні ми з вами поговоримо про таку проблему в сучасній гастроентерології, як синдром роздратованого кишечника.
З одного боку, має місце гіподіагностика цього синдрому, коли пацієнт з абдомінальним болем не звертається до лікаря, а займається самолікуванням.
А з іншого боку, коли пацієнт звернувся до лікаря за медичною допомогою, але з причин або соціально-економічних, або ж географічних він не може дозволити собі належного обстеження, а лікар змушений поставити діагноз і виставляє, як правило, через таку симптоматику діагноз "синдром роздратованого кишечника".
А такий симптом, як відомо, приховує, є маскою багатьох інших органічних патологій.
Що ж таке синдром подразненого кишечника?
Ось як дає визначення цього симптому українська Вікіпедія:
"Синдром подразненого кишечника (IBS, від англ. Irritable bowel syndrome) — функціональний розлад кишечника, що характеризується болем у животі через функціональні зміни нервових сплетень кишечника та порушення перистальтики кишок, попри те, що у хворого немає ніяких відхилень за результатами клінічних тестів."
Синдром роздратованого кишечника - хронічний функціональний розлад діяльності кишечника з приватним рецидивом. Таке захворювання відбувається протягом трьох місяців, а будь-які інфекційні або органічні причини відсутні. Розрізняють три види синдрому роздратованого кишечника, і класифікують їх за переважанням будь-якого симптому при протіканні хвороби. Один вид відбувається з болями в животі і метеоризмом, інший - з діареєю, а третій - з запорами.
Почнемо з наявних останніх даних міжнародних рекомендацій гастроентерологічного клінічного протоколу з діагностики та лікування синдрому подразненого кишечника, виходячи з практики, як насправді протікає захворювання і з чим стикається пацієнт із синдромом роздратованого кишечника, які продукти харчування можна вживати, а які заборонені, які препарати допомагають, які – ні.
Тобто, розглянемо питання, як, за фактом, допомогти пацієнтові покращити його самопочуття.
Говорячи про епідеміологію, слід сказати, що це дуже поширений синдром, і його поширеність неухильно зростає.
Ще років 10-15 тому основною скаргою та приводом для звернення до гастроентеролога була печія або епігастральний біль, або їх поєднання.
На сьогоднішній день практично кожен другий пацієнт пред'являє скарги на абдомінальний біль та порушення випорожнень. Наприклад, у США це друга за частотою випадків причина непрацездатності, що встановлюється.
Спілкуючись з пацієнтом, дуже важливо звернути увагу на те, що стало тригером у розвитку синдрому роздратованого кишечника. Як правило, це якісь переживання, значний стрес, який запустив порушення взаємозв'язку мозок-кишковик, це перенесена кишкова інфекція, абдомінальна операція (мається на увазі хірургічне втручання), або антибіотикотерапія.
Важливо враховувати, що дуже часто має місце поєднання діагнозів, наприклад, і кишкова інфекція, і антибіотикотерапія, або і хірургічне втручання, та сама антибіотикотерапія.
Це робить величезний внесок у порушення кишкової мікробіоти, запускається каскад реакцій, які зрештою маніфеституються в хронічний абдомінальний біль, як правило, пов'язаний з дефекацією, стресом, а також порушення випорожнення: або діарея, або запор, або їх поєднання.
Також мають місце такі симптоми, як здуття, неповне спорожнення кишечника, наявність у калі слизу: це необов'язкові, але можливі симптоми.
В останніх, 4-х римських умовах велика увага була приділена супутнім станам, зокрема хронічної втоми, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, функціональної диспепсії, не серцевого болю в грудях.
Великий внесок у посилення стану хворого вносять депресії та тривоги, фобії, порушення сну та соматизації. Тобто, з одного боку, ці стани можуть викликати розвиток синдрому роздратованого кишечника (СПК), а з іншого боку – нерозв'язання симптоматики, відсутність полегшення стану викликає прогресування цих психоемоційних розладів.
Якщо говорити про римські критерії 4-го перегляду, які були опубліковані в 2016 році, то в них велика увага приділяється тому, що синдром подразненого кишечника – це не стільки функціональний розлад, скільки порушення саме взаємозв'язку мозок-кишківник, які можуть бути пов'язані з порушеннями мікробіоти, стресовими факторами.
Дуже важливе значення зараз займає саме внутрішнє середовище кишечника та психоемоційне тло пацієнта.
Спілкуючись із пацієнтом, дуже велике значення має те, які препарати пацієнт приймав до розвитку симптомів або під час їх розвитку, тому що, наприклад, його може почати турбувати біль та діарея, але хворий паралельно не враховував той факт, що він приймає ті препарати ( наприклад, кардіоваскулярні засоби, або препарати, що впливають на центральну нервову систему), серед побічних ефектів яких можуть бути діарея, або запор.
Дуже часто пацієнти, яких мучить печія, приймаючи антациди, зрештою посилюють свій стан хронічним запором, але вони при цьому не пов'язують обидві ці події, цю медикаментозно обумовлену ситуацію.
Згідно з римськими критеріями 4-го перегляду для постановки діагнозу важлива наявність як мінімум одного епізоду абдомінального болю за попередні 3 місяці плюс або зв'язок із дефекацією, або зв'язок зі зміною частоти випорожнень, або зв'язок зі зміною консистенції випорожнень.
Виходячи з цього, виділяють чотири підтипи синдрому роздратованого кишечника:
- що супроводжуються діареєю;
- із запорами;
- змішані;
- некласифіковані;
Вкрай важливе значення в роботі з пацієнтом, що пред'являє скарги на абдомінальний біль, порушення випорожнень має виявлення симптомів тривоги:
- вік початку захворювання понад 5 років;
- якщо симптоми розвивалися до 3 місяців;
- наявність крові у стільці;
- наявність болю в нічний час;
- наявність діареї у нічний час;
- прогресуючий біль;
- незрозуміла втрата ваги;
- підвищення температури;
- пальпування утворень у черевній порожнині або прямій кишці;
- серед близьких родичів мали місце запальні захворювання кишківника або колоректального раку;
- наявність лабораторних відхилень.
Вкрай важливо при цьому виключити органічні патології. Синдром роздратованого кишечника - це діагноз виключення насамперед і в останніх римських умовах цьому приділяється велика увага.
Якщо говорити про попередні критерії 2006 року, то в них достатньою була наявність клінічних симптомів, що підтверджують абдомінальний біль та порушення випорожнень, плюс виключення перелічених вище симптомів тривоги, то на сьогоднішній день нам важливо саме лабораторно-інструментальним шляхом виключити органічну патологію кишечника.
Коли пацієнт приходить на прийом до лікаря і є підозра на синдром подразненого кишечника, лікарю важливо виключити стан, який може супроводжуватися схожими симптомами.
І на першому місці тут стоїть нестерпність лактози. Справа в тому, що за даними наукової літератури, обидва ці стани можуть бути одночасно, тобто непереносимість лактози, фруктози, дисахаридів може бути на додаток до синдрому роздратованого кишечника.
Домагаючись у процесі лікування усунення негативних наслідків самопочуття таких непереносимостей окремих нутрієнтів, пацієнт отримає у результаті максимальне полегшення самопочуття.
Якщо йдеться про запор, потрібно враховувати той факт, що він може бути вторинним стосовно будь-якої органічної патології (дивертикуліт, пухлини, збільшення яєчників, спайкова хвороба, гіпотиреоз).
Щодо запальних захворювань кишечника слід зазначити, що дуже часто їх симптоми можуть нагадувати синдром роздратованого кишечника, тому дуже важливим є дослідження калу та проведення аналізів крові з метою виключення таких патологій запального характеру.
Синдром роздратованого кишечника - це не стільки захворювання, скільки дизрегуляція між головним мозком і кишечником, тому психологічні фактори можуть відігравати вкрай важливу роль у тривалості та суб'єктивної тяжкості абдомінальних симптомів.
Тому дуже важливо ідентифікувати та розуміти турботи та проблеми пацієнта, розуміти, як його це турбує, як на нього впливають симптоми, обговорювати з пацієнтом його тривоги, пов'язані з симптомами, можливим діагнозом, з метою усунення зайвого занепокоєння хворого.
У жодному разі не залякувати пацієнта, не показувати своєї зневаги до його стану, дуже важливо донести пацієнту про зменшення у своїй поведінці фактів уникнення (наприклад, надмірне уникнення активності, надмірне обмеження продуктів у своєму раціоні).
Одним словом, на холодну воду таки дмухати не обов'язково, і це не принесе жодних результатів.
Надмірні та необґрунтовані уникнення у своїй поведінці тільки зі страху викликати появу симптомів може вплинути на прогноз захворювання, тому що пацієнт ще більше акцентує увагу на своїх симптомах, ще сильніше погіршується психоемоційний фон, ще густіше і яскравіше буде проявлятися симптоматика, що наводить до появи такого порочного кола.
При необхідності пацієнта слід направити до психолога для корекції супутніх психологічних станів, особливо якщо має місце підвищена тривожність, іпохондрія, депресія, соматизація та "катастрофізація" ситуації.
Правильно встановлений контакт між лікарем та пацієнтом, а також безперервність лікування має вирішальне значення в успіху лікування синдрому подразненого кишечника.
Якщо стан хворого бракує вираженого зниження якості його життя, рекомендовано лише зміна життя, а чи не якісь специфічні фармакологічні препарати.
І тут ми підходимо власне до дієтотерапії і дуже важливо ретельно зібрати харчовий анамнез. Бажано, щоб пацієнт самостійно поводив харчовий (харчово-симптомний) щоденник, де б він вказував кожен харчовий продукт, який він з'їв, як він почував себе після їжі, який у нього був стілець у цей день на тлі тих чи інших продуктів.
Дієта при синдромі подразненого кишечника
Лікування однозначно потрібно починати з вживання немедикаментозних методів і тільки при відсутності результату лікування можна приступати до медикаментозного лікування. Синдром роздратованого кишечника і дієта прекрасно ладнають, і її складові залежать від домінантних симптомів розладів моторної функції кишечника.
При синдромі роздратованого кишечника з пануванням діареї зменшують вміст грубих харчових волокон в раціоні, взагалі прибирають з раціону фруктозу і сорбітол, кава, алкогольні напої та газовану воду.
При синдромі роздратованого кишечника з перевагою болю в животі і частим газовідведенням не слід їсти продукти, які можуть посилити утворення газів в кишечнику, наприклад, молоко, капусту, квасолю.
При синдромі подразненої товстої кишки з перевагою закрепів слід, навпаки, дотримуватися дієти з великим вмістом кількості харчових волокон, краще збільшити прийняття рідини, потрібна їжа з легким послаблювальним ефектом - кисломолочні напої, овочеві страви тощо.
При цьому пацієнту потрібно бути гранично уважним, щоб він міг самостійно виявити категорію продуктів, які провокують погіршення його самопочуття.
Це основний інструмент роботи з хворими на синдром роздратованого кишківника.
І основних дієтичних напрямів можна назвати такі:
- виключення продуктів, які посилюють газоутворення (крім бобових та капусти, це можуть бути сухофрукти, банани, випічка, алкоголь);
- дієта з низьким вмістом ферментованих оліго- і моносахаридів і поліолів (FODMAP);
- традиційна дієта при синдромі роздратованого кишечника (відмова від рясних прийомів їжі, зниження споживання жирів, нерозчинних волокон, кофеїну та продуктів, що виділяють газ);
- у деяких випадках відмова від лактози та глютена;
- у деяких випадках збільшення споживання клітковини.
Медикаментозне лікування синдрому подразненого кишечника
При синдромі подразненого кишечнику з переважанням абдомінального болю та газоутворення бажані міотропні спазмолітики, селективні блокатори кальцієвих каналів. Також існують і комбіновані препарати, які надають спазмолітичну дію, зменшуючи утворення газів в кишечнику.
При спостереженні у хворого діареї йому призначають регулятори моторики шлунково-кишкового тракту, активоване вугілля і карбонат кальцію, діоктаедричний смектит і пробіотики.
При лікуванні пацієнтів з переважанням закрепів їм прописують осмотичні проносні. Крім них також добре використовувати препарати групи модуляторів моторики шлунково-кишкового тракту.
Фармакологія синдрому роздратованого кишечника із запорами:
- Псиліум;
- Поліетиленгліколь (ПЕГ);
- Агоністи 5-НТ4-рецепторів (тегасерод, прукалоприд, мосаприд, велосетраг);
- Кишкові Cl-секретогени (любіпростон);
- Агоністи гуанілатциклази (лінаклотид, плеканатид);
- Модуляція жовчних кислот;
- Антагоністи м-опіоїдних рецепторів у лікуванні опіоїд-індукованого запору (налоксегол);
Найважливіша і найголовніша роль в лікуванні синдрому роздратованого кишечника відведена психотерапії. Широко застосовуються всі види, враховуючи гіпноз, біологічний зворотний зв'язок, різні методи поведінкової психотерапії та інші методи. У разі супутньої синдрому подразненої товстої кишки психопатології до психотерапії додатково ще призначається застосування антидепресантів.
