Відносна екзокринна недостатність підшлункової залози, діагностика та лікування

Автор: Пахомова Інна Григорівна, доцент, кандидат медичних наук

Диференційований підхід до терапії захворювання

Для початку все-таки звернімося до визначення, що означає екзокринна панкреатична недостатність, або, як інакше ми її називаємо, зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози.

Екзокринна панкреатична недостатність (зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози):

• стан, при якому кількість секретованих ферментів недостатня для забезпечення та підтримки нормального травлення;
• зазвичай виникає при руйнуванні понад 90% активної паренхіми підшлункової залози.

По суті, ми бачимо порушення функції підшлункової залози, яка виражається якраз у зниженні продукції ферментів та/або бікарбонатів. Звичайно важливо розуміти, що даний стан виникає при руйнуванні більше 90% активної паренхіми.

Чому дуже важливо звернути на це увагу? Справа в тому, що останнім часом, як показує клінічна практика, часто стикаємося з фактами гіпердіагностики зовнішньосекреторної недостатності, а по суті це порушення необхідно діагностувати, довести і, звичайно, розібратись з відповідною терапевтичною практикою.

Секреція панкреатичних ферментів та їх активність по ходу тонкої кишки

Три фази секреції панкреатичних ферментів:

У 1-у фазу секреція панкреатичних ферментів (ПФ) у просвіт дванадцятипалої кишки (ДПК) швидко зростає і досягає свого максимуму протягом 30-60 хвилин.

У 2-у фазу темп секреції ПФ знижується і залишається стабільним протягом 2-3 годин.

Наприкінці періоду травлення, приблизно через 3-4 години після їди, секреція ФП повертається до свого вихідного рівня.

Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози (ЗСНПЗ) виникає при недостатній кількості ПФ, що секретуються у просвіт ДПК у відповідь на прийом їжі.

Ліпаза є "лімітуючим" ферментом і тільки невелика її кількість досягає тонкої кишки в активній формі. В основі зниження активності ліпази лежить її протеоліз під впливом протеаз, і насамперед хімотрипсину.

Механізми розвитку зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ПЗ)

1. Абсолютна панкреатична недостатність (органічний тип екзокринної недостатності підшлункової залози). Обумовлена ​​зменшенням обсягу функціонуючої частини тіла підшлункової залози та зменшенням вироблення ферментів;
2. Відносна панкреатична недостатність (функціональний тип).

Функціональний тип панкреатичної недостатності обумовлений такими факторами:

• падіння інтрадуоденального рівня pH нижче 5,5, що призводить до інактивації ферментів;
• моторні розлади 12-палої кишки та, внаслідок цього, порушення змішування ферментів із харчовим хімусом;
• надмірне бактеріальне зростання в тонкій кишці, що призводить до руйнування ферментів;
• дефіцит жовчі та ентерокінази - це порушує активацію ліпази та трипсиногену.

Причини екзокринної недостатності підшлункової залози

Первинна екзокринна недостатність

1. Хронічний панкреатит;
2. Муковісцидоз;
3. Ліпоматоз підшлункової залози;
4. Резекція підшлункової залози, її травма;
5. Ізольована недостатність ліпази;
6. Синдром Швахмана;
7. Синдром Йохансона-Бліззарда;
8. Агенея, гіпоплазія підшлункової залози;
9. Рак підшлункової залози - заміщення паренхіми ПЗ пухлинними клітинами, локальне ураження ПЗ з рівітією блоку головної панкреатичної протоки;

Вторинна екзокринна недостатність

1. Захворювання 12-палої кишки (зменшення секретинової та холецистокінінової стимуляції підшлункової залози), глютенова ентеропатія та ін;
2. Гастринома, надмірне бактеріальне зростання в тонкій кишці (інактивація ферментів);
3. Анастомоз по Більрот II, дуодено- та гастростаз, синдром подразненого кишечника (порушення перемішування їжі з ферментами підшлункової залози);
4. Недостатність ентерокінази;
5. Недостатність надходження білків із їжею;
6. Жовчо-кам'яна хвороба, цироз печінки, біліарна обструкція, дисфункція жовчо-вивідних шляхів (дефіцит жовчних кислот, несинхронне надходження жовчі та панкреатичного соку до 12-палої кишки).

Причини порушення травлення

Порушення шлункового травлення

• Функціональна диспепсія;
• Гострий гастрит;
• Виразкова хвороба шлунка;
• Рак шлунку;
• резекція шлунка;
• Хронічний атрофічний гастрит та ін.

Порушення травної функції 12-палої кишки

• Виразкова хвороба 12-палої кишки;
• хронічний дуоденіт;
• Глютенова ентеропатія;
• Хвороба Крона;
• Резекція 12-палої кишки;
• Дискінрезія 12-палої кишки та ін.

Порушення травної функції підшлункової залози

• Первинний хронічний панкреатит;
• Зниження виділення холецистокініну та секретину;
• Дуоденостаз;
• Інактивація ентерокінази та ін.

Порушення травної функції жовчо-вивідних шляхів

• Гепатит;
• Холецистит;
• Жовчнокам'яна хвороба;
• Хронічний дуоденіт та ін.

Всі ці порушення травлення спричиняють такі ускладнення, як мальдігестія, мальабсорбція, трофологічна недостатність.

При розвитку екзокринної недостатності підшлункової залози, коли ми спостерігаємо дефіцит ферментів у 12-палій кишці, зокрема, ліпази, протеази, амілази, це призводить до накопичення неперетравлених нутрієнтів у просвіті тонкої кишки, і надалі ми спостерігаємо мікробну колонізацію тонкої кишки, або синдром надмірного бактеріального росту (СНБР, SIBO).

Але при екзокринній недостатності підшлункової залози нерідко з'являються болі, біль у животі, це може бути ліва половина живота, навколопупкова область і так далі, і такі больові відчуття обумовлені, переважно, порушенням моторики, посиленням пропульсії і посиленням больового синдрому, що теж дуже важливо враховувати.

Але, власне, дефіцит ферментів та всі відповідні патогенетичні ланцюги розвитку цих змін, звичайно, призводять до того, що у пацієнта розвивається осмотична, моторна та секреторна діарея.

Синдром надмірного бактеріального росту (СНБР) у тонкій кишці та зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози

СНБР, SIBO - це збільшення загальної кількості мікроорганізмів у тонкій кишці, зміна бактеріального спектру зі зсувом у бік грамнегативних та анаеробних штамів.

Це явище спричиняє такі негативні порушення як:

1. Декон'югація жовчних кислот;
2. Споживання нутрієнтів патогенною флорою;
3. Руйнування ферментів;
4. Вироблення токсинів, запалення.

Декон'югація жовчних кислот призводить до дефіциту жовчних кислот, порушення колоїдної рівноваги жовчі, біліарного сладжу, холелітіазу.

Споживання нутрієнтів та руйнування ферментів викликає мальабсорбцію та трофологічну недостатність.

Вироблені токсини і запалення, що виникають, призводять до пошкодження епітелію, атрофії епітелію, зниження холецистокініну і секретину.

А весь вказаний спектр негативних факторів тягне за собою хронічний панкреатит з екзокринною недостатністю.

Патогенетичні причини зовнішньосекреторної недостатності при гепатобіліарній патології

1) Розвиток дисфункції сфінктера Одді;

2) Пошкодження підшлункової залози при дуоденальній гіпертенії з порушенням жовчевідтоку, підвищення внутрішньопросвітнього тиску в протоках підшлункової залози на фоні каменеутворення та дисфункції сфінктера Одді;

3) Порушення емульгації жирів, порушення дії панкреатичної ліпази;

4) Порушення активування панкреатичних протеолітичних ферментів;

5) Інактивація ферментів патогенною мікрофлорою на тлі дуоденальної гіпертензії;

6) Порушення часу контакту їжі з кишковою стінкою (зміна перистальтики).

Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози та синдром подразненого кишечника

Синдром подразненого кишечника характеризується порушенням транзиту кишечником, що може бути однією з причин порушення перетравлення та абсорбції жиру.

У той же час синдром подразненого кишечника може бути помилково діагностований при субклінічній зовнішньосекреторній недостатності підшлункової залози.

Клінічні прояви синдрому зовнішньосекреторної (екзокринної) недостатності підшлункової залози

• Здуття, бурчання в животі;
• Зміна частоти (почастішання стільця до 3-5 разів на добу) та консистенції стільця (нестійкий, проноси, закрепи), рясний (більше 200 г на добу), смердючий, з жирним блиском (виникає, коли секреція панкреатичної ліпази нижче 10% порівняно з нормою) та залишками неперетравленої їжі;
• Якщо є моторна дисфункція тонкої та товстої кишки з явищами гіпо- та атонії, гіперхлоргідрії, явища холестазу, то у таких пацієнтів нерідко спостерігається схильність до запори;
• Падіння ваги тіла у поєднанні зі зниженим чи нормальним апетитом;
• Розвиток ентеропанкреатичного синдрому.

Прояв больового абдомінального синдрому при зовнішньосекреторній недостатності підшлункової залози

1. Біль внаслідок екзокринної недостатності обумовлений порушенням травлення в кишечнику та посиленням процесу бродіння та газоутворення (метеоризм, порушення тонусу та моторики кишечника, зміна кишкової мікробіоти);
2. Виникає після їжі і посилюється зі збільшенням здуття живота;
3. Характеризується завзятим та тривалим перебігом;
4. Наголошується ефект при використанні комбінованої терапії (спазмолітичні, поліферментні препарати, піногасники, засоби нормалізації кишкової мікробіоти, інгібіторів протонної помпи).

Терапевтичні підходи до корекції зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози

• Основна мета - усунення синдрому мальдігестії/мальабсорбції та підтримання адекватного трофологічного статусу;
• Раціональна дієтотерапія;
• Утримання від алкоголю;
• Замісна терапія панкреатичними ферментами.

Дієтотерапія та модифікація способу життя

Консультація дієтолога для початкової оцінки адекватного харчування пацієнта та оптимізації споживання білків та енергетичних речовин, а також для надходження адекватної кількості вітамінів та мікроелементів;

Не рекомендується обмеження жирів. Для збереження активності ліпази під час проходження їжі тонкою кишкою потрібна присутність тригліцеридів. Встановлено, що у випадках, коли прийом ферментних препаратів поєднували з дієтою, збагаченою жирами, перетравлення та всмоктування жиру були більш активними, ніж при використанні дієти зі зниженим вмістом жиру. За рахунок жирів має забезпечуватись приблизно 30% калорійності їжі;

Часте дрібне харчування (до 6 порцій невеликого обсягу).

Застосування антисекреторних препаратів (ІПП)

У кислому середовищі може порушуватися вивільнення панкреатичних ферментів, укладених в ентеросолюбільну оболонку і, відповідно, погіршується їхня ефективність.

Пригнічення кислотності може сприяти поліпшенню абсорбції жирів завдяки створенню більш сприятливого середовища для ферментної активності у просвіті 12-палої кишки (наприклад, омепразол призводить до значного поліпшення перетравлення та абсорбції жирів у пацієнтів з муковісцидозом).

Особливості замісної ферментотерапії

Ефективність замісної ферментної терапії залежить від кількох факторів:

• вмісту ферментів;
• розміру частинок препарату;
• здатності ентеросолюбильної оболонки розчиняються в середовищі, оптимальному для дії ферментів;
• препарати травних ферментів слід приймати під час або відразу після їди.

Для лікування мальабсорбції рекомендується використовувати капсульований панкреатин у формі мікротаблеток або міні-мікросфер, покритих кишково-розчинною оболонкою.